Depressione resistente al trattamento: definizione e strategie

Un’aggiornamento sul trattamento della depressione per rispondere ad alcune comuni domande di chi si cura: esiste un antidepressivo “migliore” ? Con i farmaci nuovi la depressione è più curabile ? E ancora, esiste una sequenza logica di tentativi per chi non risponde alla prima cura ?

Le cure per la depressione sono molteplici, non solo farmacologiche. Ad oggi, per una serie di ragioni non propriamente mediche, ma anche di praticità, di costi, e di barriere medico-legali, la terapia farmacologica è quella di prima scelta rispetto ad altre, che pure sono largamente efficaci, come ad esempio la elettroconvulsivante (TEC).

I farmaci antidepressivi più nuovi non sono tutti “innovativi” in quanto a meccanismo d’azione. In parte cercano di riprodurre le proprietà di alcuni vecchi farmaci molto efficaci, senza una serie di effetti collaterali fastidiosi.

Alcuni autori propongono quanto segue. Il primo tentativo può essere fatto con un antidepressivo qualsiasi, poiché non è possibile stabilire quale antidepressivo sia “migliore” sulla depressione (che più che una malattia unica, è una sindrome, corrispondente a malattie diverse). Soprattutto, non è possibile dire se un antidepressivo sia contemporaneamente più rapido, più efficace, e più stabile nel tempo nel mantenere i risultati ottenuti e nell’ottenere risultati completi.

Dopo un primo tentativo, il secondo dovrebbe impiegare un farmaco di classe diversa. Le classi sono, in ordine di comparsa, i triciclici, gli SSRI, gli NRI, gli SNRI, i farmaci dopaminergici, gli antidepressivi ad azione recettoriale (un gruppo misto, sia come tempi di comparsa, sia come meccanismo). Per semplificare, esistono farmaci selettivi sul sistema dell’adrenalina, altri selettivi su quello della serotonina (in un ventaglio che comprende da una parte gli NRI e dall’altra gli SSRI, in mezzo SNRI e triciclici); esistono alcuni attivi sul sistema della dopamina.

Il terzo tentativo deve essere con farmaci tricilici, se non già utilizzati; oppure con farmaci IMAO, se non già utilizzati. Dopo di che, i tentativi successivi dovrebbero comprendere la terapia elettroconvulsivante in associazione a quella farmacologica.

Una volta falliti questi tentativi, si possono utilizzare numerose strategie di potenziamento delle terapie antidepressive (augmentation), sia con altri antidepressivi che con farmaci di tipo diverso, o terapie non farmacologiche (stimolazione del nervo vago, stimolazione transcranica magnetica).

Si intende naturalmente una sequenza di tentativi come “mono”-terapie, cioè singoli farmaci a dose efficace, salendo a quella massima tollerabile se non c’è risposta alla dose minima efficace, nell’arco di un tempo di almeno 12 settimane.

Le associazioni tra antidepressivi come prima scelta sono spesso ragionevoli, sono un modo pratico per produrre un buon effetto terapeutico senza produrre effetti collaterali dei singoli farmaci (più farmaci, dosi più basse di ciascuno). Queste associazioni, di solito tra farmaci di classi diverse, non sono però ordinabili in una sequenza precisa.

In linea generale, secondo queste linee-guida, chi ha utilizzato tre o più tentativi comprendenti triciclici e IMAO in tempi successivi, non avrebbe probabilità di trarre beneficio da altri tentativi farmacologici con un singolo antidepressivo. La mancata risposta alla TEC associata a quella antidepressiva dopo almeno un altro tentativo con un antidepressivo di classe diversa sarebbe anch’essa motivo di non insistere con singole terapie antidepressive.

Altri autori ritengono invece che antidepressivi e terapia convulsivante possano essere considerati come primo tentativo. Chi non risponde ad un periodo di trattamento con 2 antidepressivi diversi (o un antidepressivo e TEC) dopo un tempo variabile da un minimo di 4 mesi ad un massimo di 12 mesi, è definibile come resistente. Ulteriori 12 mesi di prove con strategie di potenziamento definiscono una categoria di “cronicità resistente”.

La TEC quindi è da considerare sia come primo tentativo che come tentativo “avanzato” per le forme farmacoresistenti (in cui risolve un 60-90%) dei casi. In realtà quindi la TEC non risulta una terapia per forme resistenti, ma una vera e propria opzione da considerare senza dover necessariamente attendere la fine delle prove farmacologiche.

Tra le strategie di potenziamento la più studiata è il litio, efficace soprattutto in associazione ai triciclici. L’ormone tiroideo, come ciclo di 2-3 settimane, può essere associato ad una classe qualsiasi. Altre terapie a base di antidepressivi o antipsicotici atipici sono anch’esse proponibili, così come la TMS o la stimolazione vagale (quest’ultima efficace in circa la metà dei casi farmacoresistenti).

In conclusione. Se gli antidepressivi non sono stati somministrati a dose efficace per un tempo di diverse settimane non è possibile stabilire che non c’è stata risposta a quel farmaco. In assenza di risposta ad un farmaco è bene considerare farmaci di classi diverse. Al massimo come terzo tentativo dovrebbero essere considerati i triciclici e gli IMAO (ovvero i “vecchi farmaci”), mentre la TEC può essere considerata sia in alcune forme di depressione tra i primi tentativi, sia a maggior ragione come terapia per le forme farmacoresistenti. Le terapie per le forme resistenti sono disponibili, e in parte in via di sviluppo. Il fatto che una depressione non abbia risposto al trattamento e duri da tempo non significa che non possa rispondere ad un nuovo tentativo, e sicuramente la lunga durata non è motivo di ritenere che la malattia si trovi in uno stadio di non-risposta a qualsiasi terapia.

http://www.gipsicopatol.it/issues/2012/vol18-3/11Fagiolini.pdf