Il rapporto delle persone con le proprie funzioni mentali non è sempre lo stesso. Alcune persone che soffrono di problemi psichici li riferiscono con buona corrispondenza, altri disturbi invece si riconoscono dai comportamenti, mentre la “presentazione” che le persone ne fanno è parziale e a volte distorta. I nostri cervelli vedono in maniera diversa l’essere ansiosi, l’essere eccitati o l’essere depressi, perché gli occhi con cui ci vediamo nei nostri pensieri e comportamenti non possono comunque vedere sé stessi che guardano.

Si può dire che in generale i sintomi che sono riferiti più spesso sono quelli ansiosi o neurovegetativi. I sintomi più “gettonati” sono l’ansia, la preoccupazione, l’insonnia, i problemi corporei di vario tipo (dai dolori ai disturbi digestivi). Una persona che ha soltanto una condizione di depressione “pura” (cioè un rallentamento generale delle funzioni mentali e un abbassamento dell’umore) ha una probabilità bassa di rivolgersi al medico, e di farlo appena si sente male. Invece, se ci sono anche sintomi di ordine ansioso o insonnia, la probabilità aumenta. Sembrerebbe paradossale che un depresso non si lamenti della propria depressione, eppure chi vive la depressione “tipica” la vive come una condizione abnorme, ma con un suo “senso”, come se non avesse senso provare a cambiare le cose. La mancanza di speranza, il pessimismo sono neutralizzate dalla passività, dalla tendenza a rifiutare o non cogliere le occasioni, la sfiducia generalizzata e a volte dalle idee di colpa, inadeguatezza e rovina. Insomma, il depresso classico non si “vede” depresso ma si vede soltanto disgraziato, in una maniera che gli sembra sensata, meritata o comunque impossibile da cambiare. Ciò che spesso “muove” il depresso nella sua ricerca di aiuto è la parte ansiosa, e non spera di poter star meglio oltre l’eliminazione dell’ansia.

Esiste una forma diversa di depressione, detta “atipica”, in cui invece la tendenza a chiedere aiuto è maggiore, perché di solito non vi è inibizione delle funzioni mentali, ma flessione dell’umore “egodistonica”: siamo ancora in presenza di quella funzione mentale che ci fa sentire la mancanza della di una gratificazione che sarebbe possibile, ma sembra lontana e difficile. I depressi atipici si vedono depressi, si denunciano depressi, anche se lo sono per pochi giorni o per poche ore non tollerano questa condizione. I depressi atipici spesso, anche se fuori dall’episodio depressivo vero e proprio, tendono a chiamare “depressione” anche soltanto la presenza di sentimenti depressivi transitori, come tristezza, delusione, demoralizzazione per qualche evento negativo. I depressi atipici possono temere la ricaduta per un’oscillazione d’umore anche breve. I depressi “tipici” invece spesso di fronte ad una diagnosi di depressione piena e duratura non concordano sul fatto che l’umore sia basso, ma vedono la loro come una condizione comprensibile rispetto ad una realtà di rovina e di disperazione.

Quando la depressione è di tipo bipolare le cose si complicano. Le persone con disturbo bipolare, specialmente se in forma attenuata, tendono a considerare al massimo il disturbo in termini di depressione bipolare. Di solito però si presentano come “depressi”, “depressi cronici”, cioè non vedono e non ritengono di riferire la parte eccitatoria del loro disturbo. L’eccitabilità è riferita come “ansia” quando l’umore è basso, mentre quando l’umore è alto non è riferita poiché identificata con una condizione normale, cioè desiderabile e gratificante, o comunque di migliore spinta vitale. La diagnosi di disturbo bipolare non è assolutamente tra quelle “gradite” ai pazienti, perché introduce una visione opposta a quella dettata dalla consapevolezza del disturbo, e cioè imperniata sull’eccitamento anziché sulla depressione. A questo contribuisce anche l’equivoco tra eccitamento ed euforia: un disturbo bipolare può anche essere composto da fasi depressive e fasi agitate, in cui l’umore è sempre depresso, ma il grado di attivazione motoria, ideativa e l’insofferenza oscillano tra l’inibizione e l’eccitazione. E’ in questa instabilità, e i pensieri e le scelte che si alternano tra le fasi, che si realizza il concetto di bipolarismo. Per questo, il paziente non dovrebbe ragionare in termini di fasi “su” o “giù” prese isolatamente, ma dovrebbe concepire il disturbo bipolare come una cosa fondamentalmente diversa dalla malattia depressiva, che si riconosce dai danni che le oscillazioni tra inibizione e eccitamento producono sulla personalità, sul rapporto con il mondo e con i propri obiettivi di vita.

Uno dei punti morti della comunicazione tra medico e paziente nel disturbo bipolare è che il paziente si sente come “accusato” di avere fasi eccitatorie, perché non vi vede niente di patologico, o comunque ne vede soltanto i sintomi depressivi, mentre quelli eccitatori rappresentano la parte soggettivamente normale, e quindi non da mettere al centro dell’attenzione. Pertanto il paziente può non comprendere perché l’attenzione del medico sia orientata verso la parte eccitatoria, specialmente se non è una eccitazione euforica e eclatante, e non verso la depressione.

I soggetti con disturbo bipolare hanno spesso le cosiddette “comorbidità” che è come dire che una stessa malattia può colpire diversi organi o parti dello stesso organo. Una parte centrale c’è sempre, altre a seconda dei casi: così c’è chi ha il disturbo bipolare e il panico, le ossessioni, la fobia sociale. Queste persone si presentano solitamente per il disturbo d’ansia, e secondariamente riferiscono elementi che riconducono alla diagnosi di fondo. La comparsa o l’aggravarsi dei sintomi ansiosi sono considerati in parte dei casi un “equivalente depressivo”, cioè un indice di abbassamento dei livelli di eccitamento umorale, che si traduce non tanto in depressione classica ma in una condizione di fobia, ritiro sociale, insicurezza, dubbio, paure varie riconducibili alla struttura di una ossessione, di un’ansia sociale, o di un panico.

Depressione come concetto di disturbo va inteso non tanto come tristezza, malinconia, ma come de-tensione, calo di tensione in un sistema che regola varie funzioni, dall’umore propriamente detto al sonno, alla rapidità di pensiero, alla ripetitività dei pensieri di controllo, alla suscettibilità alle reazioni di allarme.

Infine, come un po’ per tutti i disturbi, la visione del sistema uomo-ambiente privilegia per una questione di invisibilità del cervello a se stesso, l’ambiente. In altre parole, si tende a attribuire all’esterno il malessere, piuttosto che non ad una propria vulnerabilità interna.

In conclusione, alcune auto-diagnosi sono in teoria più attendibili, anche se è buona norma evitarle. I pazienti che hanno il panico hanno buona probabilità, per intenderci di riconoscersi in un elenco di sintomi del panico. Non è il caso di chi soffre di disturbi dell’umore, che riconoscerà la sua situazione o in una serie di elementi esterni come causa del proprio malessere, o in fantomatici “stress” che si chiamano in causa a posteriori, oppure ad una vulnerabilità depressiva. Approssimativamente, i pazienti che si riconoscono nella depressione così come è scritta nei manuali hanno buona probabilità di avere una forma di depressione bipolare, più o meno attenuata. I depressi “puri” invece sono di norma identificati meglio, e prima, dai familiari.

I comportamenti rispetto alle terapie riflettono questo vizio. Lo sterotipo vuole che i depressi non vedano l’utilità dei farmaci antidepressivi, che ritengono un artifizio che tanto “non cambia niente” e che potrà al limite sedarli. La scelta spontanea dei pazienti depressi è infatti verso gli ansiolitici, paradossalmente depressogeni. Questa scelta tende a limitare la parte ansiosa, che come dicevano meglio visibile come “corpo estraneo”.

I soggetti bipolari, se gestiscono autonomamente le medicine, o se sono assecondati nei suggerimenti che danno sulla composizione delle cure, tendono inevitabilmente a comporre cocktail di antidepressivi e sedativi, cercando di trovare una giusta via di mezzo tra eccitazione ansiosa, e sedazione con troppa inibizione. Questo tipo di cocktail è peggiorativo per una serie di funzioni mentali e per l’andamento del disturbo bipolare: ovviamente, se la sola parte “visibile” alla persona è la depressione antidepressivi e sedativi risultano una scelta sensata, ma dal punto di vista del medico, e della malattia, è forse la peggiore in assoluto.

Di fronte ad una insoddisfacente risposta all’antidepressivo, le persone bipolari tenderanno a pensare che esista un antidepressivo ottimale, e di fronte all’ansia che esista un sedativo ottimale. Il soggetto bipolare si disinteressa di regola della categoria “stabilizzatori dell’umore”, poiché questa non si sposta alla sua visione del disturbo, mentre arriva paradossalmente a considerare l’uso dei neurolettici, che hanno potere depressogeno ma anche sedativo, e quindi sono strumenti “riconoscibili” per una funzione immediata. “Tirar su” l’umore e “tirar giù” l’ansia, di volta in volta al bisogno e a seconda della situazione, è la tattica della persona con disturbo bipolare, ovvero l’opposto di quel che il medico tenderebbe a fare, cioè trovare un equilibrio generale a livello preventivo, mantenendo oscillazioni purché limitate.

In generale, il soggetto bipolare ritiene che la via d’uscita dal suo disturbo coincida con la via d’uscita dalla depressione, e quindi con il “tirar su” l’umore. L’eccitamento, euforico o non euforico che sia, è visto come un modo naturale di uscirne, anche se con i suoi rischi, e come tale non suscita quel timore che dovrebbe. Il soggetto bipolare risente molto di più dei postumi delle fasi eccitatorie, eppure è esclusivamente preoccupato dell’attualità delle sue fasi depressive, e del rischio che ritornino. Addirittura, spesso richiederebbe una condizione di stabile eccitamento come “garanzia” continua di non poter ricadere in depressione. Egli in definitiva ritiene che garanzia della lontananza della depressione sia uno stato di eccitamento moderato, mentre la realtà dice l’opposto. Il modo attualmente più sicuro e affidabile per depotenziare un disturbo bipolare è limitarne le fasi eccitatorie in modo da prevenire la tendenza alle oscillazioni depressive, il che può verificarsi dopo un primo periodo in cui l’umore rimane ad un livello non soddisfacente.

E’ bene che il paziente sappia quindi che il medico lo cura per un disturbo con cui non può avere un rapporto “allo specchio”, perché lo specchio restituisce un’immagine parziale e distorta. La critica comune che il medico non può curare al meglio perché “dovrebbe averla provata su di sé” la malattia è quindi non soltanto ozioso, ma anche errato in psichiatria. Il medico ha il vantaggio di un punto di vista più vicino al funzionamento della malattia, di cui i sintomi sono un elemento e non la descrizione tecnica.