Dipendenza da nicotina: smettere di fumare e curare la dipendenza

Diverse cure sono state provate “sui fumatori”. Di queste, la stragrande maggioranza hanno come obiettivo dichiarato quello di aiutare le persone intenzionate a“smettere di fumare”. Un’altra parte ha come obiettivo secondario quello di contrastare l’astinenza da nicotina, sia in chi smette completamente di fumare, sia in chi riduce ma non smette completamente, e questo nell’idea che eliminando il malessere da sospensione del fumo sia allora molto più semplice mantenersi astinenti.

Una minoranza di studi invece misura una cosa ben più importante per i fumatori “dipendenti”, cioè l’interruzione del destino della dipendenza da nicotina, in altre parole la capacità della cura di portare ad una spontanea riduzione o abolizione del fumo; e la percentuale di ricadute.

Il primo tipo di studi (sullo smettere di fumare) richiedono pochi mesi di valutazione (diciamo entro i 6 mesi), mentre gli altri come minimo un anno. A volte gli strumenti efficaci sono efficaci sia per smettere di fumare, sia per prevenire le ricadute. Altre volte ciò che aiuta a smettere di fumare non ha alcun potere nell’impedire il ritorno alla sigaretta.

Il limite generale delle ricerche è costituito dal fatto che tutti sono ansiosi di vedere “subito” se un metodo è promettente o meno, e così si fanno un gran numero di studi con tempi brevi: 1,3,6 mesi, da cui nascono molte false speranze o comunque visioni inutili ai fumatori “dipendenti”, perché lo smettere di fumare e la prevenzione della ricaduta sono due obiettivi diversi, il primo non anticipa il secondo. Anzi, si potrebbe dire che il primo risultato (smettere) è nel patrimonio della maggioranza dei “dipendenti” da qualsiasi sostanza, legale o illegale: chi è dipendente ha sperimentato di poter smettere, dopo di che in fase avanzata non ci prova neanche più visto che ha imparato come questo non sia un passo che garantisce un risultato stabile.

Al momento ci sono numerosi prodotti utili per smettere di fumare, che è difficile classificare secondo il meccanismo d’azione: i fattori che aiutano a smettere sono molteplici, per cui può essere utile la molecola antidepressiva, quella più direttamente anti-astinenza, così come quella che contrasta l’effetto della nicotina e quindi favorisce la “noia” per il fumo. Tutto questo armamentario è da intendersi come cura a breve termine, a meno che la persona non soffra di disturbi psichiatrici che val la pena di continuare a curare, magari diagnosticati proprio in occasione del tentativo di smettere di fumare. Per molte persone, sofferenti di depressione o di ansia, lo smettere di fumare è traumatico e quindi difficile perché “non è mai il momento”, dato che ad ogni tentativo i sintomi di ansia e depressione possono temporaneamente peggiorare, e questo può essere un grosso scoglio al completamento della disassuefazione. Molte persone con carattere attivo e dinamico non tollerano inoltre la fase “depressiva”, con sonnolenza, mancanza di concentrazione, lentezza operativa che accompagna la cessazione del fumo, e anche se si risolve lo fa con una lentezza che mal si concilia con esigenze pratiche o è vissuta pessimisticamente, come se non fosse una discesa nel baratro.

Ci sono poi i trattamenti per recuperare il controllo, che hanno come obiettivo ridurre/smettere (anche non bruscamente) e non ricadere. Al momento è possibile dire che se una cura ha consentito il primo obiettivo (ridurre/smettere) e la persona ha una diagnosi di “dipendenza” da nicotina, la sospensione del trattamento si accompagna ad un rischio di ricaduta che aumenta nel tempo. Questa caratteristica è propria della dipendenza. I fumatori non dipendenti hanno il rischio di ricaduta concentrato nella prima fase: più stanno senza fumare, meno sono a rischio. Invece, il “dipendente” che ha smesso e non sta facendo alcuna cura, tende a ricadere nel corso del tempo. Quindi paradossalmente chi non è ricaduto subito, ha una elevata probabilità che il suo tempo venga più tardi. Naturalmente, parliamo dei fumatori “dipendenti”, cioè di una diagnosi precisa che non significa semplicemente “fumatore abituale” o “fumatore incallito” o “fumatore forte”, termini che spesso indicano la quantità o la modalità “umorale” del fumo ma non precisano la capacità di controllo e la volontà di smettere, che sono gli elementi diagnostici fondamentali per distinguere chi è dipendente da chi non lo è. E’ bene che il paziente sappia che una diagnosi di dipendenza significa sostanzialmente una previsione di andamento recidivante in assenza di cure.

I trattamenti più studiati sono bupropione, vareniclina e nicotina stessa. I fumatori che non assumono trattamento a lungo hanno una probabilità di essere ancora “liberi” dal fumo ad 1 anno che nelle stime più fortunate è di 15 su 100: questo riguarda fumatori che si siano comunque sottoposti a trattamenti disintossicanti di qualche settimana (tipicamente 3 mesi). Aver fatto un trattamento come bupropione o vareniclina per poco incrementa di poco la probabilità di essere ancora astinenti dopo un anno, per cui si può dire che questi trattamenti funzionano se sono proseguiti, cioè se la persona dopo un anno sta ancora assumendo stabilmente la medicina alla dose che ha funzionato. In questo caso la cura più efficace appare la vareniclina, con la probabilità di essere liberi dal fumo a 1 anno intorno a 1 su 3, e in questo non sono compresi tanto quelli che “non ricadono” dopo “aver smesso”, ma anche quelli che sono riusciti a smettere lentamente ma con un risultato poi stabile.

Anche all’interno di questi studi si vedono differenze tra individui: quelli che riescono facilmente a smettere da subito sono anche quelli che a 1 anno ricadono meno facilmente, che si curino o meno. Il fatto che in alcuni studi i “fumatori” non siano tutti “dipendenti” rende i risultati un po’ confusi, appunto perché si mescola una malattia tipicamente recidivante (la dipendenza da nicotina) con un’abitudine non patologica (il fumo abituale senza dipendenza).

Secondo il modello già utile in altre dipendenze, una sostanza ad azione nicotinica ma “senza fumo” elimina da subito il problema della tossicità non legata alla nicotina ma al suo veicolo (il fumo appunto). Inoltre, l’idea che uno stimolo costante ma senza “picchi” e quindi senza un effetto piacevole della nicotina possa tenere spento il desiderio di assumere nicotina corrisponde ad un modello (quello delle terapie con “agonisti”) che esiste già per la cura di altre dipendenze. La vareniclina è appunto un agonista (cioè una sostanza ad azione sugli stessi recettori) della nicotina. La stessa nicotina in formulazioni a lento rilascio potrebbe avere un effetto corrispondente, più studiato nell’astinenza che come terapia per il desiderio a lungo termine.

Il bupropione è invece una sostanza con azione su alcuni mediatori generali dell’umore e della vigilanza (dopamina e adrenalina), mentre interferisce con l’azione della nicotina introdotta dall’esterno. In teoria quindi dovrebbe sostituire le funzioni “buone” della nicotina e al contempo impedire che lo faccia la nicotina stessa. Questo meccanismo può funzionare bene in alcuni fumatori non dipendenti, e soprattutto per farli smettere di fumare. Invece, sembra poco incisivo nei fumatori dipendenti: i risultati a 1 anno non sono molto confortanti: una minoranza di persone trae beneficio da una terapia lunga con bupropione, ma comunque si tratta più o meno di un caso su 10 (in alcuni studi a 1 anno la terapia non è diversa dal placebo).

I trattamenti hanno possibili effetti collaterali, ma sostanzialmente si sono dimostrati sicuri. In conclusione, nel trattamento della dipendenza da nicotina è essenziale stabilire:

a) la diagnosi: dipendenza da nicotina o no ?

b) la priorità degli obiettivi per salute generale (per alcuni smettere di fumare da subito può essere richiesto per prevenire il deterioramento polmonare o cardiovascolare, quando si sono già verificati episodi acuti di infarto, polmonite, insufficienza respiratoria, ictus, trombosi etc)

c) il tipo di obiettivo a lungo termine e la cura migliore per garantirlo (per i fumatori “dipendenti”)

Un risultato parziale (ad esempio la riduzione del 50% del fumo) è comunque da ritenere un successo parziale, e non da scartare. Le persone che abbiano una capacità scarsa di sospendere da subito sono comunque da curare se manifestano la volontà di liberarsi dal fumo. La “motivazione” a smettere non va confusa con la capacità di farlo: i dipendenti da nicotina tipicamente combinano motivazione variabile (che cala nel tempo con l’accumularsi di fallimenti) a capacità assente (per definizione della loro dipendenza). Il supporto iniziale con vari mezzi (farmaci, psicoterapia) è importante in generale ma non va sopravvalutato e utilizzato solo a breve termine, cioè per “smettere”. Fondamentale è accoppiare la diagnosi (dipendenza o no) alla strategia (breve o lungo termine) e alla gradualità dei risultati, che non compromette la possibilità di ottenerne nel tempo di migliori. In altre parole: chi smette subito può benissimo ricadere dopo qualche mese, mentre chi non smette subito può smettere invece più tardi e rimanere astinente.